Новые правила приема аспирина для защиты сердца: что изменилось

Почему пересмотрели старые правила? Эволюция взглядов на аспирин

На протяжении десятилетий низкие дозы аспирина считались золотым стандартом для предотвращения инфарктов и инсультов не только у тех, кто уже столкнулся с болезнью, но и у относительно здоровых людей. Врачи назначали его для так называемой первичной профилактики, веря в его универсальную защиту. Однако медицина основана на доказательствах, и с накоплением новых данных парадигма изменилась. Масштабные клинические исследования, завершившиеся в последние годы, заставили экспертов по всему миру серьезно пересмотреть подходы. Это не сиюминутный тренд, а результат долгой и кропотливой работы ученых, которые оценили реальный баланс пользы и вреда для миллионов пациентов.

От «таблетки для всех» к точечной профилактике

Раньше механизм действия аспирина казался идеальным для профилактики: он необратимо подавляет функцию тромбоцитов, тем самым уменьшая риск образования тромбов в сосудах, которые могут привести к инфаркту или ишемическому инсульту. Логика была простой — если предотвратить тромб, то предотвратишь и катастрофу. Поэтому аспирин в низких дозах стал широко рекомендоваться людям среднего и старшего возраста, особенно с факторами риска (например, с повышенным холестерином или умеренной гипертонией), но без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний. Считалось, что польза от предотвращения первого инфаркта существенно превышает возможные незначительные побочные эффекты. Эта эпоха «широкого» назначения подошла к концу, когда стали доступны результаты более строгих и длительных исследований.

Риски перевешивают пользу: проблема кровотечений

Главной причиной пересмотра рекомендаций стал тщательный анализ рисков. Аспирин — это не витамин, а серьезный лекарственный препарат. Его антитромбоцитарное действие, полезное для сосудов сердца и мозга, одинаково работает и в других частях тела. Наиболее уязвимыми оказались слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и сосуды головного мозга. Выяснилось, что длительный прием даже низких доз аспирина достоверно повышает риск:

• Желудочно-кишечных кровотечений (включая опасные для жизни), особенно у людей с невыявленной язвой или в сочетании с другими препаратами.
• Внутричерепных кровоизлияний (геморрагических инсультов), риск которых с возрастом естественным образом возрастает.

Для многих групп людей, особенно старше 60 лет без подтвержденных сердечных заболеваний, вероятность нанести себе вред (серьезное кровотечение) оказалась выше, чем вероятность получить пользу (предотвратить первый инфаркт).

Ключевые исследования, изменившие мнение врачей

Поворотным моментом стали несколько масштабных международных исследований, результаты которых были опубликованы в ведущих медицинских журналах. Ученые специально изучали эффективность аспирина именно для первичной профилактики у людей без диагноза ССЗ.

• Исследование ASCEND (с участием пациентов с диабетом) показало, что аспирин снижает риск сосудистых событий, но одновременно увеличивает риск серьезных кровотечений, практически нивелируя пользу.
• Исследование ARRIVE было сфокусировано на людях с умеренным сердечно-сосудистым риском. Оно не выявило значимой пользы аспирина в предотвращении первого инфаркта.
• Исследование ASPREE среди здоровых пожилых людей (старше 70 лет) дало наиболее тревожные результаты: прием аспирина не продлил жизнь без инвалидности, но привел к заметному повышению риска серьезных кровотечений и даже увеличил смертность от всех причин.

Эти данные легли в основу обновленных руководств от авторитетных ассоциаций, таких как Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Рабочая группа профилактических служб США (USPSTF).

Новые рекомендации 2023-2024: кому аспирин НЕ рекомендуется?

Современные руководства носят гораздо более сдержанный и избирательный характер. Основной фокус сместился на безопасность пациента. Если раньше врачи спрашивали: «Может быть, стоит начать принимать аспирин?», то теперь главный вопрос звучит иначе: «А точно ли польза для этого конкретного человека превысит вред?». В большинстве случаев для здоровых людей ответ отрицательный. Давайте разберемся в конкретных группах и ситуациях, когда профилактический прием аспирина для сердца сейчас не одобряется.

Первичная профилактика для людей без диагноза ССЗ

Это самый важный и масштабный пункт новых правил. Первичная профилактика — это меры, направленные на предотвращение первого инфаркта, инсульта или другого серьезного сердечно-сосудистого события у человека, который с ними еще не сталкивался. Согласно актуальным рекомендациям, рутинный прием аспирина для первичной профилактики больше не рекомендуется большинству взрослых. Особенно это касается людей, чей индивидуальный риск сердечно-сосудистых событий не является высоким. Решение должно приниматься строго индивидуально врачом после оценки всех рисков (возможно, для очень ограниченной группы людей 40-59 лет с высоким риском, но низким риском кровотечений, оно еще может рассматриваться).

Возрастной фактор: почему после 60 лет риски растут

Возраст — один из ключевых факторов, определяющих баланс пользы и вреда. Для людей в возрасте 60 лет и старше использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется. С годами в организме происходят естественные изменения: сосуды становятся более хрупкими, чаще встречаются бессимптомные язвенные поражения желудка, может снижаться функция почек. Все это в разы повышает уязвимость к побочному эффекту аспирина — кровотечениям. Исследование ASPREE наглядно показало, что у здоровых пожилых людей аспирин приносит больше вреда, чем пользы. Поэтому возрастной рубеж в 60 лет стал четким ориентиром в новых рекомендациях.

Опасное сочетание: аспирин и другие препараты/заболевания

Риск серьезных кровотечений взлетает до небес, если аспирин принимается на фоне определенных состояний или лекарств. Даже если вам меньше 60, аспирин для первичной профилактики крайне нежелателен при наличии следующих факторов:

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в настоящем или в прошлом.
• Прием других препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянты: варфарин, дабигатран, ривароксабан и др.) или влияющих на свертываемость (некоторые антидепрессанты).
• Одновременный прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как ибупрофен, напроксен, диклофенак. Их комбинация с аспирином особенно агрессивна для желудка.
• Склонность к кровотечениям, геморрагические диатезы.
• Тяжелые заболевания печени или почек.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Крайне важно сообщать лечащему врачу обо всех своих хронических заболеваниях и абсолютно всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Кому аспирин для сердца все еще необходим?

Несмотря на ужесточение правил для первичной профилактики, аспирин не потерял своего статуса одного из важнейших лекарств в кардиологии и неврологии. Существует четкая группа пациентов, для которых его польза не просто доказана, а жизненно необходима. Речь идет о вторичной профилактике. Важно не создавать панику и не провоцировать людей на самовольную отмену назначенного препарата. Если вы относитесь к этой категории, продолжать прием аспирина под наблюдением врача — ваша абсолютная необходимость.

Вторичная профилактика: если инфаркт или инсульт уже были

Это главное и безусловное показание для длительного приема аспирина. Вторичная профилактика — это предотвращение повторных сердечно-сосудистых катастроф у людей, которые уже перенесли инфаркт миокарда, ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА, «микроинсульт»). У таких пациентов риск нового события в разы выше, и польза от аспирина (снижение риска тромбоза) значительно и неоспоримо перевешивает риск кровотечений. Если вам был назначен аспирин по этим причинам, ни в коем случае не прекращайте его прием самостоятельно.

Пациенты со стентами и после шунтирования

Отдельная, но тесно связанная категория — пациенты, перенесшие операции по реваскуляризации миокарда. После установки стента в коронарную артерию или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) аспирин (часто в комбинации с другим антиагрегантом) является обязательным компонентом терапии. Его цель — предотвратить тромбоз внутри установленного стента или наложенного шунта, что является жизнеугрожающим осложнением. Сроки приема (иногда пожизненно) и дозировки строго определяются оперировавшим кардиохирургом или кардиологом.

Какой аспирин и в какой дозе назначают сейчас?

Для длительной кардиологической профилактики используется не обычный аспирин от температуры, а специальные низкодозированные формы. Обычно это таблетки, содержащие 75 мг, 81 мг или 100 мг ацетилсалициловой кислоты. Часто они выпускаются в кишечнорастворимой оболочке (например, «Аспирин Кардио», «Тромбо АСС»), которая минимально защищает желудок (но не отменяет риска кровотечений!). Конкретную дозу (75, 100 или 150 мг) подбирает врач, исходя из диагноза и клинической ситуации. Для вторичной профилактики стандартной считается доза 75-100 мг один раз в сутки.

Что делать сейчас? Пошаговый алгоритм для читателя

После прочтения новой информации легко растеряться. Главное — не действовать резко и бездумно. Ваш путь должен лежать не к аптечке, чтобы выбросить или купить таблетки, а на консультацию к специалисту. Следующий алгоритм поможет вам действовать грамотно и безопасно.

Шаг 1: Ничего не отменяйте самостоятельно!

Это правило номер один. Если вы много лет принимаете аспирин по назначению врача по поводу перенесенного инфаркта, инсульта или после операции, его резкая отмена может спровоцировать так называемый «рикошетный» эффект — резкое повышение свертываемости крови и риск тромбоза. Это опасное для жизни состояние. Даже если вы начали пить аспирин самостоятельно много лет назад «для профилактики», бросать его резко тоже не стоит. Обсудите этот вопрос с врачом, который даст рекомендации по безопасной схеме, если отмена будет признана необходимой.

Шаг 2: Запишитесь на консультацию к кардиологу или терапевту

Только квалифицированный врач, имея на руках полную информацию о вашем здоровье, может принять взвешенное решение. Задача консультации — переоценка необходимости приема аспирина в свете новых данных и вашего текущего состояния. Будьте готовы предоставить полную медицинскую историю. Врач может назначить дополнительные обследования (например, гастроскопию для оценки состояния желудка) или расчет рисков по специальным шкалам (SCORE, QRISK).

Шаг 3: Какие вопросы задать врачу на приеме?

Чтобы консультация была максимально продуктивной, подготовьтесь. Задайте доктору следующие важные вопросы:

1. Исходя из моей истории болезни (перенесенные заболевания, операции), к какой профилактике я отношусь — к первичной или вторичной?
2. Как вы оцениваете мой индивидуальный риск сердечно-сосудистых событий на ближайшие 10 лет?
3. Как вы оценива